Formulaire de consentement à la participation

ParTanguy Mathon-Cécillon

Formulaire de consentement dans le cadre de la collecte de données personnelles :

Ce formulaire est destiné à recueillir votre consentement pour la collecte des données vous concernant, dans le cadre du projet « Observatoire de la non-scolarisation à Mayotte » piloté par Gilles Séraphin, professeur des université (Cref, Erfis) de l’Université Paris Nanterre.

En signant le formulaire de consentement, vous certifiez :

  • Qu’on a répondu à vos questions de façon satisfaisante,
  • Qu’on vous a informé que vous étiez libre de retirer votre consentement ou d’arrêter de participer à cette recherche en tout temps, sans préjudice.

À remplir par le participant :

  • J’ai lu et compris les renseignements fournis dans la note d’information.
  • J’accepte de plein gré de participer à cette recherche.
  • J’accepte que mes réponses aux questions posées soient exploitées par l’équipe du projet.
  • J’accepte que mes données personnelles soient réutilisées dans le cadre de projets de recherche ayant les mêmes objectifs que celui du projet
  • J’accepte que mes propos soient enregistrés et exploités par l’équipe du projet.
  • J’accepte que mon enfant participe à cette recherche.

Nom de l’enfant : …………………..                      Prénom de l’enfant :………………..

  • J’accepte que mon image soit filmée et exploitée par l’équipe du projet.
  • J’accepte que mon image soit diffusée dans le cadre de colloques scientifiques, séminaires ou dans toute forme de valorisation du projet.

Nom :…………………………                  Prénom : …………………….

Date : …… /…… / 20……                      Signature :

Un exemplaire de ce document vous est remis, un autre exemplaire est conservé dans le dossier.

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